Método clínico
El
aporte de Virchow y sus contemporáneos, presenta a la medicina como ciencia social;
entendiéndose a la política como la medicina en gran escala. Para el movimiento
obrero mundial y el pensamiento marxista-leninista, la medicina era considerada como ciencia social, ligada a las tareas de
la sociedad, en donde las comunidades humanas,
recobraban supremacía (7).
La
salud se convierte luego en el objeto de la medicina, que busca promover estilos saludables, prevenir y curar
enfermedades y rehabilitar enfermos. Esta tarea general, compleja, de
garantizar la salud humana, es primordial y es el pivote de la medicina como
ciencia en general y de la Salud Pública en particular (8).
El
método clínico aplicado en su esencia más profunda tiene una connotación
histórica social dado que el proceso de
conocer depende del tiempo y el espacio de una sociedad. En la época de
Hipócrates (500 años A.C), el examen físico se realizaba mediante la inspección y palpación, en la segunda
mitad del siglo VXll, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusión inmediata o
directa, reproduciendo lo que se hacía en esa época para reconocer la cantidad
de líquido contenido en toneles de vino (9)
Moreno Rodríguez, Ilizástigui Dupuy , indican que el proceso
del desarrollo del método clínico se perfila en dos líneas o
sub divisiones , entendiendo al proceso como los cambios que sufre un objeto en
un periodo determinado. Por su parte el
método clínico será una serie de
pasos, la dinámica del proceso y
la vía lógica para la ejecución (1).
Salas Perea, citado por Corona Martínez, indica que el método en si es el sistema de acciones
sucesivas y conscientes del hombre, para alcanzar un resultado que se
corresponde al objetivo trazado Consolidar la enseñanza de la clínica, el
empleo del método clínico - epidemiológico y el estudio del entorno social en
el abordaje de los problemas de salud de la población, contribuirán al uso racional de los medios tecnológicos
para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades (1).
El encuentro con el
paciente es un momento de singularidad de interrelación dialéctica
médico-paciente, es la fuente misma del desarrollo del método clínico. El
médico que maneja este método, es quien estará más cerca de la médula de su
profesión (1).
Se debe considerar además
la ética y la moral en el
contacto con el paciente, estableciendo los límites del profesionalismo. La sociedad moderna
impone cada vez más cuidado en controlar estos aspectos que sorprendentemente
no siempre son considerados (1).
Existen enfermos, no enfermedades, lo que también es un
principio de la homeopatía y una modalidad de la Medicina Tradicional Natural
aprobada por resolución ministerial (1).
El diagnóstico es la base fundamental de la atención a los
pacientes y premisa indispensable en la terapéutica eficaz. La medicina
individual, la clínica, utiliza el método científico a escala observacional y
experimental ya que toda observación bien hecha es una investigación y toda
terapéutica bien diseñada es un experimento (1).
Desconocer o subvalorar el método clínico y subordinarlo a la
tecnología y a los resultados obtenidos
por los métodos diagnósticos, limitara al médico como sujeto de conocimiento e
implementador de los procedimientos clínicos. Actualmente este tipo de manejo tecnológico, se ha
convertido en un estado de opinión que
gana terreno en muchos escenarios, en detrimento del ejercicio científico de la
asistencia médica (10).
En la actualidad existe un resquebrajamiento en la relación
médico-paciente, influenciado por la presión asistencial a la que se
encuentra sometido el médico, lo que
genera un limitado interrogatorio y un
rápido examen físico, sin mayor
desarrollo de la correlación con el
componente clínico y la utilización cada
vez más irracional de la tecnología, sobre todo, de la más sofisticada y
costosa para llegar al diagnóstico (10).
El gran desarrollo en la técnica pudiera llevar a la falsa
idea de que en esta época de tanto adelanto tecnológico con sofisticados
equipos de laboratorio clínico, de microbiología, imágenes y de notable
desarrollo en la inmunología y la genética; el interrogatorio, el examen físico
minucioso, el diagnóstico de síntomas y signos, el planteamiento de síndromes y
de entidades nosológicas en la cabecera del enfermo resultan obsoletos y que el
método científico aplicado al proceso salud-enfermedad, o sea, el método
clínico resulta inadecuado (10)
En el método clínico, es la clínica la que guía al
laboratorio y no debe ser a la inversa porque la primera variante constituye la
única forma humanizada de actuar, de encontrar racionalmente la verdad y de
evitar muchos errores, pérdida de tiempo, gastos innecesarios de recursos y
riesgos para el paciente (11).
En la práctica asistencial diaria, generalmente no se
identifica claramente todos los pasos del proceso del razonamiento para llegar
a un diagnóstico y luego a una conducta adecuada. Muchas veces se
olvida que la relación médico - paciente es el eslabón más sensible y humano de
la práctica médica en todos los tiempos y por mucho que avance la ciencia y la
tecnología ninguna máquina podrá sustituir a la comunicación directa, de
persona a persona, saber escuchar a cada persona es fundamental en la práctica
médica (1)
Al priorizar las investigaciones médicas por sobre el
interrogatorio y el examen físico se sustituye la relación médico-paciente por
la relación médico-máquina-paciente, por lo que se pierde uno de los eslabones
más valiosos del método clínico. Utilizar los chequeos de rutina va en contra
del método clínico y del pensamiento científico que debe caracterizar a todo
profesional de salud (1)
Es el proceso mediante el cual se analizan y sintetizan, de
acuerdo con las teorías básicas de la MTN y los datos clínicos (síntomas y
signos obtenidos por medio de los cuatro métodos diagnósticos), la relación
interna entre los distintos factores y diversos cambios patológicos que
permitirán hacer un correcto diagnóstico tradicional e imponer el tratamiento
(receta tradicional). La diferenciación de síndromes y el tratamiento basado en
ella son los eslabones más importantes de la aplicación clínica de la medicina
tradicional china, se interrelacionan y son inseparables en el proceso de
diagnóstico y tratamiento. Tiene como objetivo conocer la enfermedad, el
pronóstico y tratamiento, para adoptar los métodos terapéuticos más apropiados
y de esta forma obtener los efectos esperados (1).
El método
clínico fue fundado en los años 460 – 370 A.C. en la Escuela de Cos , por Hipócrates.
Fue considerado un método por cuanto se atendía
los diferentes problemas a través de una misma forma; es así cómo surge un
concepto más definido sobre el método, entendiéndose como la forma ordenada y
secuencial de abordar un problema o fenómeno. Hipócrates y los miembros de la
Escuela daban una gran importancia a la observación,
era un paso muy importante en el momento de revisar al paciente; consistía en
interrogar deliberadamente al enfermo y también a las personas con quienes
vivía el paciente, se procedía a palparle y explorar las partes del cuerpo cuidadosamente; Se procedía de esta forma en diferentes horas del día y las novedades que se encontraban se las
registraban detalladamente en registros magníficos, los mismos que más adelante se los conocería
como historias clínicas (11).
Dicho de este modo, tenemos
que el método clínico consistía
en: formulación (el enfermo decía sus quejas de salud), información
(el médico interrogaba y examinaba), hipótesis (el médico daba
su diagnóstico) y en algunos casos una discutible y nebulosa, contrastación
y, comprobación, por medio del tratamiento. El mismo
Hipócrates lo dijo: "La observación, la anamnesis, el examen, el análisis,
es pues necesario, es imprescindible, todo lo cual debe hacerse con un régimen
riguroso de examen prolijo, a fin de robustecer vuestra cada vez mayor
experiencia". Se
mantuvo el método por más de 17 siglos, ¡1700 años! (11).
Llego la era de la industrialización a
mediados de esta se generó un suceso trascendental, la Revolución de la Clínica,
asistimos a la invención de los primeros exámenes complementarios, en sus inicios
componentes de la orina y después ya más complejos como el conteo de células
hematológicas y su clasificación, tiempo después Erlich introdujo en 1877 los
colorantes de anilina para dar paso en años posteriores a la creación de la
cámara cuenta glóbulos y la pipeta de disoluciones. Bajo
este contexto, surge entonces, la época romántica del laboratorio clínico cuyo
gran impacto revoluciona las ciencias médicas al incorporar el nuevo
progreso, los análisis de laboratorio,
para agigantar las posibilidades de
diagnóstico. De hecho, se consideran los exámenes clínicos como la forma más
confiable de diagnosticar una enfermedad (11).
Los cambios generados en 1896 fueron de gran
impacto sobre varios maestros de la medicina, entre ellos el cirujano Dieulafoy
menciona que “ Clínica es lo que hacemos todos los días cuando practicamos el
examen de la sangre, de la orina , de los humores , y cuando ponemos al
servicio del diagnóstico el termómetro, el microscopio, el laringoscopio, el
oftalmoscopio…(…).Es imposible ser un clínico, en el verdadero sentido de la
palabra, no haciendo marchar a la par el estudio del enfermo y los análisis de
laboratorio”(11).
La crisis del método clínico comenzó encabezada por
los país más poderos, sus avances tecnológicos
y científicos tan avanzados fueron desplazando las concepciones antiguas
del método clínico y remplazando por un modelo de practica medica distinto y
sin profundidad mental. Así la nueva generación de médicos viene con nuevos
elementos que cambian conceptos cimentados en el uso del método clínico y la
práctica médica (10).
El deterioro de la relación médico paciente es el
eslabón más sensible en la práctica médica, Ningún tipo de maquita podrá
substituir esa conexión persona a persona ya que esta establece una
comunicación sincera, respetuosa y transparente.
Desde hace algunos años se ha generado un deterioro
en la comunicación del médico con el paciente al pensar que se tiene un dominio
completo de la anamnesis, de este modo el medico habla más que el paciente,
interroga con preguntas directas con el afán de hacer más rápida la consulta y
así ahorrar tiempo, lo que provoca en el paciente respuestas de afirmación o
negación sin profundidad (12).
Es absolutamente
necesario dejar que se exprese el paciente, escucharlo detenidamente y sin
apuro alguno. Estudios realizados ponen en manifiesto que médicos interrumpen a
los pacientes 18 segundos luego de haber empezado a hablar y solo un 20 % de
los pacientes logra terminar de contar todo lo que le aqueja , en el 98% de los
casos no suelen exponer sus problemas emocionales. Otros estudios nos indican
que el médico de atención primario solo presta 13 minutos como promedio a cada
paciente y el médico internista lo hace en un tiempo aproximado de 18 minutos ,
sin embargo, se considera que interrogar y examinar a un paciente nuevo
requiere en idóneas condiciones de cooperación paciente-medico un mínimo de 30
minutos (10).
En un estudio
realizado en Canadá por Beaumier y Bordage encontraron, entre las deficiencias
más frecuentes de los médicos, las siguientes: el médico no se identifica, es
decir no existe una adecuada presentación; no se concede al paciente el tiempo
necesario para que relate su problema, en la mayoría de las ocasiones, se habla
al mismo tiempo que él o se interrumpe, no se le mira a la cara, ni se atiende
lo que dice. Con respecto al examen físico, se realiza de forma desorganizada,
mecánica e irrelevante, la mayoría de las veces el médico se muestra
impaciente, no ofrece explicaciones o es muy escueto y por último, no se sigue
la evolución del paciente (10).
Como consecuencia del acumulo de conocimientos
acompañado del progreso tecnológico se derivaron de la medicina interna y la
clínica un sin número de especialidades como un requerimiento esencial (10).
De tal modo que en estas especialidades en función
de su área de estudio, en muchas ocasiones no se realiza un interrogatorio y
examen físico adecuado. Sus profesionales solo revisan su “parte” en
consecuencia no se tendrá una apreciación integral de la salud del paciente. Un ejemplo frecuente, es una paciente, que fue
valorada por el oftalmólogo por glaucoma, a la que se indicó timolol, que el
cardiólogo se lo prescribió, porque precipita la descompensación de la
insuficiencia cardíaca que ella también padece. La correcta elaboración y
lectura de la historia clínica del paciente puede prevenir la ocurrencia de
muchas de estas situaciones (10).
El pensar abandonar clínica es tan absurdo cuando
se sabe que el interrogatorio hace por si solo la mayoría del diagnóstico en
medicina. Esto está demostrado por 11 investigaciones realizados en los años
1947 y 1993, tanto en Inglaterra, Estados Unidos y España, en los cuales el
interrogatorio dio el diagnostico entre el 55% y 95 % de todos los casos, con
un promedio de 73% (11).
Dicho esto ¿Por
qué se maltrata la clínica? Las razones que conllevan a este deterioro pueden
ser diversas: Falta de conocimientos y en su mayor parte menos precio de este
método de ejercicio de la practica medica entre ciertos gremios asistenciales y
docentes, la creencia errónea de que la tecnología puede remplazarla, cuando
está en realidad oprime la mentalidad y percepción diagnostica, encarece los
costos de asistencia y se considera con frecuencia una fuente importante de
errores diagnósticos (10).
El equilibrio que debe tener la clínica y la
tecnología diagnostica se ha desplazado totalmente a los exámenes
complementarios y por lo tanto el método clínico ha caído en una crisis en el
pensar y actuar de un gran número de médicos, se podría decir que quizá hoy ya mayoritario.
Muchos médicos hoy por hoy ya no interrogan y examinan a sus enfermos se rigen
a una línea de diagnóstico basada solo en análisis tecnológicos que simplifican
todas sus interrogantes , muchos médicos creen que pueden dejar de pensar,
olvidando el principio etimológico de la palabra médico que proviene de la raíz
“med” que significa “meditar, pensar”(11).
El maestro mexicano Hinich en 1990 relato “El
medico moderno, cual aprendiz de brujo, ha dejado de ser el amo de la
tecnología para convertirse en su servidor” por su parte años después el
cardiólogo de Boston Bernar Lown menciona “La sangre del paciente va camino del
laboratorio antes de terminar de hablar con y mucho antes de ponerle una mano
encima” (11).
La prodigiosa revolución que sucinto en los medios
diagnósticos en lugar de refinar y aguzar la observación y el razonamiento, según
el profesor George Engel, lo que ha logrado es atrofiarlos, reducirles a un
crudo triage , minimizarlo a perfiles hepáticos , hemáticos , renales , donde
los análisis explican necia eh insensatamente ,“ Una de las consecuencias de
ese problema han sido no apreciar el grado en que la dependencia de los
procederes tecnológicos han deteriorado la educación de los médicos en la
aplicación del método clínico y asistimos a un alarmante deterioro de la
calidad de las historias clínicas, los pases de visita y las discusiones de
casos” (11).
Los exámenes
complementarios tienen un papel muy importante en la práctica médica y en
muchos de los casos son los acompañantes decisivos de un diagnóstico. El gran
valor que se les atribuye a los análisis esta dado, entre otras cosas, porque
confirman unos diagnósticos y rechazan otros; son absolutamente imprescindibles
para la simplificación de gran número de enfermedades neoplásicas, infecciosas
y de otros tipos, incluso antes de poder determinar sus tratamientos; son
capaces de poner en evidencia situaciones justo ahí donde no llega la clínica y
tienen , en algunas ocasiones, el poder de tranquilizar tanto al paciente como
al médico, porque la medicina clínica no es mineralogía ni medicina veterinaria,
sino medicina humana (11).
Cada vez decae más el aprecio por la medicina
interna y la atención primaria. Este efecto se generó en una de las potencias
más exponenciales científicamente hace unas décadas atrás y su extensión ha
llevado al desinterés por estas especialidades en muchos países. Las plazas
para residentes no son apreciadas de manera adecuada, ya que solo se ocupan en
un 50% y casi el 30% de los que
comienzan la residencia la abandonan en el segundo año y el 60 % de aquellos
que la concluyen la dejan en segundo plano para así centrar su atención hacia
otras especialidades (10).
Este hecho es sumamente alarmante para aquellos
países que necesitan médicos de atención primaria. Un sobre abuso del trabajo y
papeleo excesivo, el desagrado por ciertos enfermos en su gran mayoría ancianos
que padecen enfermedades crónicas terminales que demandan atención con una
pobre respuesta a los tratamientos, la poca valoración profesional de esta
especialidad por profesionales que radican en los hospitales y un tiempo libre limitado,
son algunas de las principales causas de dicho desinterés (10)
El poco valor que
se le tiene al paciente acompañado de una subvaloración del interrogatorio y
examen físico y la sobre valoración de la tecnología son los aspectos que más
afectan al método clínico en su práctica. El retomar medidas de antaño en donde
se apreciaba cada aspecto del paciente hoy por hoy se debería volver una
necesidad en la labor médica (11).
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Excelente información y redacción.
ResponderBorrarMucho esta profe
ResponderBorrarPase su trabajo por un antiplagio y marcó hasta las citas, lamentable una redacción así
ResponderBorrarDisculpe que le comenté así pero para que me entienda este trabajo parece realizado por su novia
ResponderBorrarSaludos desde dubai
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